就労証明書

　※豊島区ホームページよりダウンロードできます。
記入例
希望の学
童クラブ名
をお書きく
ださい
（子育て・教育＞子育て＞放課後事業＞学童クラブ
＞学童クラブの利用について）
第１号様式（要領第３条関係）
豊島　○○
児童氏名
保護者住所・「町名」漏れに注意
新学年 ○年学童クラブ名
就　労　証　明　書
豊島区東池袋１
住　所
豊島ｺｰﾎﾟ102
丁目　１８番　１号
豊　島　太　郎
氏　名
○○学童クラブ
職　種
方
営　業
１．常勤　２．非常勤　３．パート・アルバイト　４．派遣　５．その他（　）
勤務形態
採用年月日
4
昭和・平成〇　年
月
下記の事業所
下記と異なる場合のみ、
勤務地：
と勤務先の所
実際の勤務地を記入し
名　称：
在地・名称等
てください。
が異なる場合連絡先：
①土・日・祝日
③変則
休務日
（該当項目に○
②　曜日
を付け②③の場
合は補記してく
ださい）
1
日
証明日
時点の勤
務年(月)数
を記入して
ください。
勤務年数　□　年　△ヶ月
採用予定の方は、その旨記入し、
採用予定日を記入してください。
週または月内の休務日の日数を記入、またはシフト表等添付
「不定休」のみ
４週８休　/　月○日
の表記は不可
※不定休の場合日数を記入の上必ずシフト
表を添付してください。
9 時 30 分～午前・午後
5 時 30 分（月12日）
月～金曜日午前・午後
午
前
9
時
30
分
～
午
後
1
時
30
分
(水曜のみ)
(曜日が異なる場
勤務時間
合は訂正・補記
してください)
土曜日
不定期
最近３ヶ月の勤務状況
有給休暇を含む。勤務実績が
ない場合は無記入で可。
備　考
午前・午後 9 時
□ 年
□ 年
□ 年
30 分～
5 時 30 分（月4日）
午前・午後
９月 20 日間
１０月 20 日間
１１月 22 日間
勤
務
先
が
記
入
す
る
欄
勤務
勤務時間も変則の場合は、各パター
勤務ンとそれぞれの日数を記入、または
シフト表を添付してください。
勤務
・育児休業・病気療養のため休業期間あり（復職予定日：○年○月○日～）
・残業あり。週○回（午後5時30分～7時30分)　/月平均○日○時間程度
※育休取得中の方等については、備考欄にその旨を記載し、復職予定日
を記入してください。また、勤務時間等は復職後の内容で記入してくださ
い。
勤務時間外の残業がある場合
は、時間・回数（月の平均）など
詳細を記入してください。
上記のとおり勤務していることを証明する。
平成　□□　年　△△　月　○○　日
訂正は原則、社判か代表者所在地
印。やむを得ず担当者印で訂事業所名
正する場合は、余白に担当
代表者名
者名・押印をお願いします。
電話番号
豊島区南池袋○－◇－△
○○株式会社
印
豊　島　一　郎
０３-○○○○-△△△△
社判または
代表者印
☆鉛筆書き･修正ペン不可です。訂正は二本線で消して訂正印を押してください。
☆記入方法などご不明な点がございましたら、豊島区子ども課放課後対策までお問い合わせください。
☆記入内容について、学童クラブ担当より問い合わせをする場合がありますのでご了承ください。
電話番号　：　０３－３９８１－１０５８　勤
務
先
が
記
入

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