委　任　状
平成　年　月　日
山口学芸大学長　様
委任者
住所
氏名
印
（代理人の住所）
私儀、都合により、
（代理人の氏名）
印
を代理人と定め、下記の証明書の請求及び受領の権限を委任します。
□　卒業　/　修了証明書
□　成績証明書
□　その他　（　）

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