委任状
平成
年
月
奈良市長
（代理人）
住所
氏名
生年月日
私は上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。
委任事項：私の個人番号を貴市に提供すること
（本人）
住所
氏名
生年月日
印
○
日