別記様式(第4条関係)
能登空港等利用促進助成金請求書
平成
宝達志水町長 津田
年
月
日
達 様
請求者 住所 宝達志水町
氏名
印
職業・勤務先
電話番号
次のとおり、能登空港等を利用したので宝達志水町能登空港等利用促進助成金の請求
をします。
助成金額
大人 2,000円(往復)×
回＝
円
小人 1,000円(往復)×
回＝
円
計
利用目的
利用者氏名
1 仕事
2 旅行
円
3 その他(
利用者住所
利用日
)
生年月日
年齢
宝達志水町
備考
※裏面に、搭乗券(半券)等を添付してください。
可否の別
上記の請求については、
可 ・
否
と認める。
宝達志水町長 津 田
達
印