①
宣 野湾 市ポラ ンテ ィア福設 用紙
相談月日
年
月
日
相談者氏名
摺畿響ぉ留路
田
利 用者 との 関係
相談者のお住所
電 話番 号
対用告農亀
露・ 女
利用者住所
生年 月日
M・
TeS・
年
H
月
日
(_
歳)
電話 番号
現 在 の 利 用者
の 状況
つ
2
圏∼
日
お 願 い した い
内容
その他
(注 意事司
生
ンア
ん 、 ポ ラ ンテ
した
イ
イ
イ
ア解約後も正当な理 由なく第二者 に 対 し知 り え た 個 人 情
にな る こ
事務局長 地 域 福祉 ボランテ ィア担当者
推進 係憂