様式第 10 号 年 月 日 利用票・利用証再交付申請書 （あて先）千葉市長 利用者住所 ふりがな 氏名 連絡先電話番号 連絡先メールアドレス ＠ 下記の理由により、利用証・利用票の再交付を申請します。 自転車駐車場 利 用 期 間 再 交 付 理 由 月末日まで 損 傷 □ 紛 失 □ 買 換 □ その他（ 自転車 自転車等 番号 排気量 確認者(2) 自転車駐車場 整理番号 ） 車体 の色 その他 特徴 車体 番号 標識 原動機付 備考 月から 第 □ ﾒｰｶｰ 確認者(1) 駅 防犯登録 番号 ﾒｰｶｰ 50cc 以下 利用証貼付 ・ 車体 の色 50cc 超 125cc 以下 利用票貼付
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