自転車駐車場登録申込書 ― 郵便番号 （市町村区） 利用者住所 No. 都道府県 （丁目・番地） （ビル・アパート名） 名前（漢字） 姓 名 名前（カナ） セイ メイ 男 女 性別 電話番号 自宅 携帯 ※ハイフン（－）を入れて記入してください。 ※自宅の電話番号もしくは携帯電話番号のいずれかをご記入ください。 Ｅ－ｍａｉｌ 高校生以下の方 生年月日 西暦 四街道駅 希望自転車駐車場 年 それ以外の方 月 日 ※高校生以下の方のみ記入 ※□枠に希望順位を第３希望まで記載してください。 北口第１ 北口第２ 西側 南口第１ 南口第２ 南口第３ 東側 物井駅 物井西側 利用目的 通勤 物井東側 通学（大学生） 通学（高校生） その他 防犯登録番号 利用自転車 メーカー 色 キリトリ 受付番号票（控） あなたの受付番号は です 公益財団法人四街道市地域振興財団 【お問い合わせ】043-423-1421 この受付番号票は、抽選当落の照会ならびにステッカーの交付手続き時に必要となります。 受付印 【抽 選 日】 ・平成２８年１月１２日（火）１０時～ 【手続期間】 ・物井西側・物井東側の当選した方 １月１８日（月）～２４日（日） ・南口第１・第２・東側の当選した方 １月２５日（月）～３１日（日） ・北口第１・第２・西側の当選した方 ２月１日（月）～７日（日） ・全施設対象 ２月８日（月）～１９日（金）
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