第 ４号 様 式 温 （あて先） 京 都 泉 市 利 用 変 更 届 長 年 月 日 届出者の住所（法人にあっては，主たる事 届出者の氏名（法人にあっては，名称及び 務所の所在地） 代表者名。記名押印又は署名） 印 電話 － 温泉の利用について次のとおり変更したので届けます。 変 更 内 容 名 □ □ □ □ 利用者住所 利用者氏名 利用施設の名称 その他（ ） 称 温泉を利用 所 在 地 す る 施 設 許可年月日 年 変更年月日 変 更 前 変 更 後 注 月 年 月 日 第 号 日 該当する□には，レ印を記入してください。 参 考 事 項 収 保 健 福 祉 局 受 印 保健センター
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