第 ４号 様 式
温
（あて先）
京
都
泉
市
利
用
変
更
届
長
年
月
日
届出者の住所（法人にあっては，主たる事 届出者の氏名（法人にあっては，名称及び
務所の所在地）
代表者名。記名押印又は署名）
印
電話
－
温泉の利用について次のとおり変更したので届けます。
変
更
内
容
名
□
□
□
□
利用者住所
利用者氏名
利用施設の名称
その他（
）
称
温泉を利用
所
在
地
す る 施 設
許可年月日
年
変更年月日
変
更
前
変
更
後
注
月
年
月
日
第
号
日
該当する□には，レ印を記入してください。
参
考
事
項
収
保 健 福 祉 局
受
印
保健センター