通所介護・予防通所介護（デイサービス）利用申込書 平成 フリガナ 性別 利用者氏名 男 ・ 女 年 〒 明 ・ 大 ・ 昭 〒 続柄 氏名 住所 )歳 電話 － － 電話 － － 携帯 － － 電話 － － 携帯 － － － フリガナ 連 絡 先 ② 日 満( 続柄 氏名 住所 月 － フリガナ 主 た る 介 護 者 （ 連 絡 先 ① ） 日 生年月日 年 利用者住所 月 〒 － 治療継続中の病名・内容等 伝染病疾患 無 ・ 有 かかりつけ医療機関： 主 治 医 名 利 用 者 情 報 ： 電話 移 動 ・自立歩行 排 泄 ・自立 ・手引き ・一部介助 ・杖 ・手押し車 ・全介助 （ ・車椅子自走 布下着 ・ パット － － ・車椅子介助 ・ はくパンツ ・ 紙おむつ ） 理解力： 可能 ・ 困難（ ） 発 語： 可能 ・ 困難（ ） 視 ） 聴 力： 可能 ・ 困難（ ） 意思疎通 力： 可能 ・ 困難（ 特記事項 介 護 保 険 情 報 要介護状態区分 要支援： １ 認定の有効期間 平成 年 ・ ２ 要介護： 月 1 ・ 日 ～ 平成 居宅介護支援事業所 ２ ・ 年 ３ ・ 月 ４ ・ ５ 日 ケアマネージャー氏名( ) 在宅サービスの利用種類 体験利用 利用希望曜日 と時間帯 □希望する 日時： 年 月 日 （ ） 午前 ・ 午後 □希望しない 月 □ ・ 火 ・ 水 午前(9：00～12：30) ・ 木 ・ 金 （ 回/週） □ 午後(13：30～17：00) ＊介護保険証のコピーを添付してください 。 ＊健康保険証 老人医療受給者証 一部負担金相当額助成 身体障害者手帳等をお持ちの方はコピーを添付してください。 さくら苑デイサービスセンター太子橋
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