投票用紙等請求書兼宣誓書記載例私は、平成２７年４月１２日執行の青森県議会議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。該当箇所に○印を記入該当箇所に○印を記入【期日前投票または不在者投票事由】次の１から５の数字１つと、その中で該当するところ１つに○を付してください。ア　仕事　イ　学業　ウ　地域行事の役員１エ　本人又は親族の冠婚葬祭　オ　その他（　）に従事 ※ オの場合は理由を具体的に記載してください。２１以外の用事(旅行・買い物・レジャー・帰省等)によりア　黒石市外に、外出・旅行・滞在イ　黒石市内（　）に、外出・滞在 ※ イの場合は外出先等を具体的に記載してください。３ア　疾病・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難イ　刑事施設等に収容４交通至難の島等（　）に居住・滞在５住所移転のため、黒石市以外に居住以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙等の交付を請求します。記載した日付を記入平成　２７　年　４　月　６　日黒石市選挙管理委員会委員長　様【請求者】生ふりがなくろいしいちろう明治　大正　昭和　平成氏名黒　石　一　郎年月日 12 年 3 月 4 日（〒００１－０００１）　電話（０１２３）４５－６７８９現住所東京都文京区後楽１－３ ※現住所と異なる場合のみ記載してください。 (在外)選挙人名簿に記載されている住所黒石市大字市ノ町１１－１＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊次の欄は記入しないで下さい＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊期日前投票・不在者投票処理簿請求者の氏名、生年月日、現住所（現在、現住所と選挙人名簿に記載されている滞在されてる住所）を記入。交　付住所（黒石市の住所）が違う場合記入第投票区氏名は必ず自書してください。してください。請求月日及び方法申出の区分証明書交付月日及び方法選挙名投票用紙等をお送りしますので、正確に記町名直・郵本人有直・郵選挙区比例そ　の　他そ　の　他・（　）使者無・（　）名簿番号受　理受理月日及び方法投票した場所選挙名選挙区比例直・郵そ　の　他・（　）性別男・女事頁由１　２　３４　５　６番担当者