「第３４回全日本大学女子駅伝対校選手権大会」応援バス参加申込書
申込日　：　2016年　月　日
フリガナ（カタカナ）
姓
名
※性別
男・女
生年月日（西暦）
年齢
年　月　日生　歳
※バス乗車希望（該当箇所に○印を記入）
※教職員　・　同窓会　・　卒業生　・　青桐会（保護者）　・　学生
高坂駅発着　・　大東文化会館発着
※部署・役職・関係・学籍№等
住所
〒
-　連絡先
＜本人携帯＞　－　－
本人との関係
＜緊急時連絡先＞　－　－
※・・・○印で記入して下さい。
申込期限：2016年10月7日（金）17時00分迄
【個人情報のお取扱いについて】
ご記入いただきました個人情報は、以下の目的にのみ使用し、それ以外の目的には使用いたしません。
（１）第３４回全日本大学女子駅伝対校選手権大会応援に関する運営管理（２）旅行傷害保険加入
申し込み先：大東文化大学　スポーツ振興センター　Fax：0493-31-1623　Tel：0493-31-1508 （平日 9:00～17:00／土曜 9:00～12:00）
申込受付日
※大学記入欄

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