平成 27 年度『はっぴーサボテン商品券』取扱参加店登録申請書共同販促賦課金の支払いに同意します換金額 100 万円以上の場合 1％ □（必ず□欄に✓印を記入）フリガナ ※実行委員会処理欄事業所名〒所在地－ＴＥＬ代表者名ＦＡＸ担当者名 □ 上記と同じ（受付印無きものは無効）（同上の場合は□欄に✓印を記入。その場合は本欄への記入は不要です）フリガナチラシ記載名店舗名 ※「取扱店一覧表」への記載名となります。所在地〒－ＴＥＬ E-mail （任意）中小店舗申込区分 ①～⑤の中から選択してください大型店 ※□欄に✓印を記入。業種・事業内容（売場面積）【業種】 □ ① 商工会議所又は商店街連合会加盟店 □ ② 商工会議所・商店街連合会非加盟店 □ ③ 1,000 ㎡～3,000 ㎡ □ ④ 3,000 ㎡～5,000 ㎡ □ ⑤ 5,000 ㎡以上 ※登録料・賦課金は表面にてご確認ください。業（記入例：飲食業）【事業内容】（記入例：喫茶店） ※「風俗営業等の規制および業務の適正化等に関する法律」第２条の適用を受けている店舗、その他実行委員会が別に定める業種は登録できません。 □食品スーパー □洋食カテゴリ □食品・精肉・鮮魚 ※□欄に✓印を記入。 □衣料品・クリーニング（カテゴリは変更となる場合がございます） □金物・畳・建築 □自転車・自動車 1 ヵ所のみ □時計・メガネ・宝石 □生花・ギフト・記念品 □コンビニ □中華・ラーメン □酒・米・パン □理容・美容 □家電・寝具・インテリア □石油・ガス □書籍・新聞・絵画 □不動産 □ドラッグストア・薬局 □和食 □喫茶 □焼肉・やきとり・居酒屋 □和菓子・洋菓子 □惣菜・弁当 □接骨院・整体 □写真・印刷・印章 □スポーツ・フィットネス □旅行・ホテル □文具・OA 機器・玩具・通信 □雑貨・手芸・ペット用品 □楽器 □その他（上記にあてはまらない場合）当店は、本事業の趣旨に賛同し、登録に関する虚偽・不正利用はしません。 ※ご記入いただいた情報は、『はっぴーサボテン商品券』発行事業に係る管理および消費者並びに指定金融機関等への案内・情報共有に利用いたします。【春日井市プレミアム付商品券・建設券発行事業実行委員会】送信先 FAX (0568)81-3123