制限付一般競争入札参加資格審査申請書平成北海道函館方面森警察署長年月日様住所申請者氏名㊞平成27年２月24日付け、函館方面森警察署告示第１号により入札公示のありました次の契約に係る制限付一般競争入札に参加したいので、関係書類を添付の上、資格の審査を申請します。なお、入札参加資格者の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。記１契約事項自動車用燃料の購入単価契約調達をする物品の名称（１ ℓ 当たりの単価）及び数量（調達予定数量）ア自動車ガソリン（ＪＩＳ１号） 8,800 ℓ イ自動車ガソリン（ＪＩＳ２号） 19,000 ℓ ウ軽油（ＪＩＳ１号、２号及び３号） 700 ℓ ２名簿番号（物品購入等競争入札参加資格者名簿の登録番号） ※ 競争入札参加資格審査結果通知書(写)を添付してください。３指名競争入札に関する指名停止の有無（○印を記入）停止されていない４停止されている暴力団関係事業者等であることによる競争入札への参加除外の有無（○印を記入）除外されていない除外されている５添付書類 ⑴ 石油の備蓄の確保等に関する法律第27条第１項の定める石油販売業の届出書（写） ⑵ 揮発油等の品質の確保等に関する法律第３条の規定による揮発油販売業登録通知書（写） ⑶ 当該調達物品に係る石油出荷（元売）者等の納入数量等に係る供給証明書 ⑷ 北海道内に事業所を有することの申出書（事業所申出書） ⑸ 森警察署庁舎から半径２ km以内で給油（セルフ給油所における給油を除く。）が可能な施設が所在すること及び茅部郡鹿部町において給油（代行を含む。ただし、セルフ給油所における給油を除く。）が可能なことを証明する書面（自動車用燃料給油施設（代行を含む）確認書） ⑹ 森警察署庁舎から半径２km以内で給油が可能な施設について、休日等に給油が可能なことを記載した書面注「㊞」は、法人にあっては代表取締役の印、個人にあっては代表者の印を押すこと。