平成28年度マールボロウ市友好訪問団受入家庭申込書平成生徒の情報ふりがな性　別氏　名男・女自宅住所〒生年月日西暦月（平成　年）中学校（年自宅電話番号 042 あきる野市日所属中学校 / / －自宅E-mailアドレス年－組）－ ※ 自宅にパソコン等があり、ネット環境が整っている方は記入願います。部活動日頃の通学手段趣味徒歩・自転車・その他（　）同居の家族の情報続　柄氏　名（ふりがな）（（）（）（）（）（）（）その他の情報ペットの有無職業生年月日（性別））西暦 /　/ （　）西暦 /　/ （　）西暦 /　/ （　）西暦 /　/ （　）西暦 /　/ （　）西暦 /　/ （　）西暦 /　/ （　）緊急連絡先職場携帯 - - E-MAIL 職場携帯 - - - - - - - - - - - - E-MAIL 職場携帯 E-MAIL 職場携帯 E-MAIL 職場携帯 E-MAIL 職場携帯 E-MAIL 職場携帯 E-MAIL ※飼っている場合は種類・数などを記入してください。あり　屋外（　）　屋内（　）　・　なし喫煙者の有無ホストファミリー経験の有無あり　・　なしあり　・　なし ※英語ができる方がいる場合、その方の名前と程度をご記入ください。氏名　（ａ.堪能　ｂ.日常会話程度　ｃ.少しは理解できる）　氏名　（ａ.堪能　ｂ.日常会話程度　ｃ.少しは理解できる）　※受入を希望される理由備　考 ※事前に事務局へ伝えておきたいことがありましたら記入してください。 ※ この情報は、あきる野市の教育交流事業担当事務局で管理するとともに、ホストファミリーに決定した際に訪日する生徒及びウィットコム・スクール事務局の方に提供するものです。（本事業以外で利用することはありません。） ※ マールボロウ側に提供した情報を基に、例年、訪問団生徒からメールなどによる挨拶が届きますので、自宅にパソコン等があり、ネット環境が整っている家庭につきましては、連絡用のメールアドレスを記入してください。 ※裏面に承諾書及び同意書の記載欄があります。