再就職状況（変更）届出書
年
（任命権者）
月
日
様
住
所
氏
名
印
電話番号
調 布 市 職 員 の 退 職 管 理 に 関 す る 条 例（ 平 成 ２ ８ 年 調 布 市 条 例 第 １ 号 ）第 ４ 条 及
び調布市職員の退職管理の運営等に関する規則（平成２８年調布市規則第３６
号）第２４条の規定により，再就職先の状況について以下のとおり届け出ます。
ふりがな
１
氏名
２
生年月日
３
離職時の所属及び職位
４
年
月
日
離職日
年
月
日
５
再就職日
年
月
日
６
再就職先の名称
７
再就職先の業務内容
８
再就職先における地位