特別徴収義務者の
1. 新
規
登
録
2. 名 称 ・ 住 所 ・ 電 話 変 更
3. 休 業 ・ 解 散 ・ 閉 鎖
届
(該当する番号を○印で囲んでください。)
平成
年
月
日提出
下 記 の と お り 届 け 出 ま す 。
紋 別 市 長 様
所
在
特別徴収義務者指定番号
地
特別徴収義務者名
変 更 項 目
１及び２
３
変更(登録)年月日
印
変
更
前
平成
年
日
新規登録又は変更後
フ リ ガ ナ
名
称
フ リ ガ ナ
住
所
電
話
休 業 (平 成
□□□―□□□□
年
月
日)
□□□―□□□□
解 散 (平 成
年
月
日)
閉 鎖 (平 成
年
(備考)……連絡事項等がありましたら記入してください。
担 当 者 氏 名
注
月
1.届出の理由に応じて該当する番号を○印で囲んでください。
12.所在地・名称には必ず｢フリガナ｣をつけてください。
課
係
3.法人市民税等に関する届出は、別途提出してください。
月
日)