（様式９） 申込書記載事項変更届 平成 北海道社会福祉協議会会長 年 月 日 様 次のとおり変更しましたので、届け出ます。 氏 名 生年月日 昭和 平成 年 月 日 ※今年度介護支援専門員実務研修受講試験を 受験した場合のみ記入 受験番号※ ＜変更事項＞ 変 更 日 平成 年 変更内容 １ 氏名 月 ２ 住所 日 ３ その他 （※該当する番号を○で囲んでください） １ 氏名の変更 （姓） 旧 氏 名 フリガナ 新 氏 名 フリガナ 漢 漢 （名） 字 字 ２ 住所等の変更 旧住所 新住所 〒 〒 ３ その他（電話番号等）の変更 旧 新 【注意事項】 氏名、住所等の受験申込書の記載事項に変更があった場合は、この様式に必要事項を記入し、下記を必ず 確認の上、速やかに北海道社会福祉協議会に提出してください。 提出期間 氏名変更の場合 提出方法 受験申込後から 氏名変更が確認できる書類を併せて提出し １０月２８日（金）まで てください。(例：戸籍抄本の原本など) 封筒の表面に「受験申込書変更届」 と朱書きの上、郵送してください。 １０月２９日（土）から 戸籍関係証明書の提出は必要ありません。 研修受講開始まで
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