PSAスクリーニングキャンペーン参加申込書 申込日 〒135-8577 東京都江東区豊洲5-1-38 昭和大学江東豊洲病院 泌尿器科内 『PSAスクリーニングキャンペーン』係まで FAX： 03-6204-6998 応募締切：9月21日（水） 年 月 日 下記の必要事項を記入して 左記までFAXまたは郵送でお申し込み ください. Eメールでのお申込は [email protected] へお願いいたします. ※PSA検診（採血）のみご希望のかたは 事前申込なしでも参加できます. フリガナ 氏 名 生年月日 明治 大正 年 昭和 月 日 年齢 フリガナ 自宅住所 〒 都 道 府 県 TEL 携帯電話 FAX E メール 参加希望項目 1. 公開講座とPSA検診 2. 公開講座のみ 3. PSA検診のみ ○をつけてください 公開講座へ参加ご希望のかたは 下記もご記入ください 同伴者 【1名まで】 あり なし ○をつけてください 同伴者氏名 公開講座 参加希望時間※ 第1希望 1部 2部 ※公開講座時間：1部 第2希望 1部 2部 ○をつけてください 10:30～12:00, 2部 13:30～15:00 ※ 本申込書でご記入いただいた個人情報は, 本申込書に関わる目的にのみ使用し, 他の目的には使用いたしません. 参加者のかたには, 事前に『参加証』を郵送いたします 共催・後援
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