読売福祉文化賞2016年申請書 （事務局使用） 受付番号 受付年月日 2016年 月 日 （いずれかに○を） 〔一般部門・高齢者福祉部門〕 申請記入者名 活動内容（15字以内で説明） 団体名 （団体で申請する 場合） 氏名 電話 （NPO法人である場合は必ず明記） フリガナ 個人が所属する団体名 職業 （個人で申請する 場合） 住所 問い合わせに対応する方の氏名・ 役職名・連絡先 フリガナ 生年月日 年 月 日 歳 〒 メールアドレス 電話 ＦＡＸ 過去の申請 ✔ あり・なし ありの場合の申請年（ ）年 主な経歴 受賞歴（福祉活動において受賞歴があれば記入してください。） 活動を開始した時期（西暦） 年 月 ✔ 活動の頻度について（いずれかに○を） 週・月・年 回 （年間約 時間） 活動実績などについての論文、書籍等（ない場合は記入） ①タイトル ②発表媒体、発表年月 ③内容 ※添付資料は、A4 サイズの紙に貼り付けて下さい（新聞掲載記事やパンフレットなど） ※この申請書に記入された応募のみ受け付けます 応募する活動（以下、具体的に書いて下さい） 活動を始めたきっかけと詳しい活動内容 これまでに得られた成果 今後の活動予定と抱負 推薦者 フリガナ 所属団体名／役職名 氏 名 住 所 電 話 ＦＡＸ 推薦理由 ※添付資料は、A4 サイズの紙に貼り付けて下さい（新聞掲載記事やパンフレットなど） ※申請書に記入された応募のみ受け付けます
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