児童手当・特例給付
別居監護申立書
（宛先）岡崎市長
私は、別居して 4 いる児童を監護し、かつ、生計を同じくしている又は生計を維持している
ことについて、下記のとおり申し立てます。
記
１
別居している児童について
フリガナ
※個人番号
氏名
続柄
生年月日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
※当該児童の個人番号を記載した別居監護申立書を既に提出しており、その状態が継続している場合には、個人番号の記載
は不要。
住所
※市外の場合は世帯全員分の住民票を添付してください
２
別居している児童の属する世帯について
フリガナ
児童からみた世帯主
世帯主の氏名
の続柄
３
別居の理由等について
別居開始年月
平成
□単身赴任
別居の理由
児童の監護状況
年
月から
□学校の都合
□親の介護
□配偶者の仕事の都合
□その他（
生計関係
平成
年
月
）
生活費の送金
有 ・ 無 （いずれかに○）
面会や連絡
有 ・ 無 （いずれかに○）
月・週に
回程度
日
【申立人】（児童手当・特例給付の請求者・受給者）
住
所
氏
名
㊞