不在者投票宣誓書(兼請求書) 名 選挙 子

※事務処理欄(記載不要)
投票区
名簿番号
事 由
記載例
処 理 簿
記載
照合
-
不在者投票宣誓書(兼請求書)
氏
名
選挙
滞在先等の住所を詳しく記入してください。
日中も連絡が取れる電話番号を記載してく
ださい。
○○子
〒111-○○○○
現
住
所 ○県△市□町 50 番1号○○ハイツ303 号○○方
( 滞 在 先 等 )
(連絡先電話番号 090-0000-0000
)
選挙人名簿に記載 〒359-○○○○
さ れ て い る 住 所 埼玉県所沢市□町1丁目1番地1号○○マンションA-101 号
生
年
月
日 明治・大正・昭和・平成 33 年 3 月 3 日
・仕事
不
在
者
投
票
事
理
由
学業
地域行事の役員
( 男 ・ 女 )
家事
・冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等)
1号
・(投票区外に)外出
2号
旅行
滞在
帰省
(該当するも
のを〇で囲ん
でください。)
由
・病気
負傷
出産
・交通至難の島等(
身体障害(のため歩行困難)
)に居住・滞在
・住所移転(のため、他の市町村に居住)
3号
4号
5号
・その他
私は、平成 27 年 4 月 12 執行の埼玉県議会議員一般選挙の当日、上記の事由に該当す
る見込みであることを、公職選挙法施行令第 52 条の規定により宣誓し、併せて投票用紙等
の交付を請求します。
以上は、真実に相違ないことを誓います。
平成27年
月
日
(あて先)所沢市選挙管理委員会委員長
◇備考
・この宣誓書(兼請求書)は、必ず申請者本人が記載し、直接又は郵便で選挙管理委員会に請
求してください。(FAXや電子メールは不可)