※事務処理欄（記載不要）投票区名簿番号事由記載例処理簿記載照合－不在者投票宣誓書（兼請求書）氏名選挙滞在先等の住所を詳しく記入してください。日中も連絡が取れる電話番号を記載してください。 ○○子〒111－○○○○ 現住所 ○県△市□町 50 番１号○○ﾊｲﾂ303 号○○方（滞在先等）（連絡先電話番号０９０－００００－００００）選挙人名簿に記載〒359－○○○○ されている住所埼玉県所沢市□町１丁目１番地１号○○ﾏﾝｼｮﾝA-101 号生年月日明治・大正・昭和・平成３３年３月３日・仕事不在者投票事理由学業地域行事の役員（男・女）家事・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等）１号・（投票区外に）外出２号旅行滞在帰省（該当するものを〇で囲んでください。）由・病気負傷出産・交通至難の島等（身体障害（のため歩行困難））に居住・滞在・住所移転（のため、他の市町村に居住）３号４号５号・その他私は、平成 27 年 4 月 12 執行の埼玉県議会議員一般選挙の当日、上記の事由に該当する見込みであることを、公職選挙法施行令第 52 条の規定により宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。以上は、真実に相違ないことを誓います。平成２７年月日（あて先）所沢市選挙管理委員会委員長 ◇備考・この宣誓書（兼請求書）は、必ず申請者本人が記載し、直接又は郵便で選挙管理委員会に請求してください。（ＦＡＸや電子メールは不可）