※事務処理欄（記載不要） 投票方法 ＰＣ担当者 ラベル発行 一 般 正 常 選挙 種別 県内転出者 ラベル添 付 位 置 引き続き証明 県議 点 字 再発行 代 理 住民票 期日前投票宣誓書（兼請求書） 氏 名 選挙人名簿に記載 されている住所 生 年 ( 期 日 前 不 在 者 投 票 事 由 月 埼玉県所沢市 日 明治・大正・昭和・平成 ・仕事 理 学業 年 月 地域行事の役員 日 家事 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） 由 ) （ 該 当 す る も ・（投票区外に）外出 のを〇で囲ん でください。） ・病気 負傷 出産 旅行 滞在 帰省 身体障害（のため歩行困難） ・住所移転（のため、他の市区町村に居住） １号 ２号 ３号 ５号 私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の埼玉県議会議員一般選挙の当日、上記の事由に該当す る見込みであることを、公職選挙法施行令第 49 条の 8（第 52 条）の規定により宣誓し、併せて 投票用紙（等）の交付を請求します。 平成２７年 月 日 （あて先） 期日前投票所投票管理者 所沢市選挙管理委員会委員長 ◇備考 この宣誓書（兼請求書）は、必ず申請者本人が記載し、期日前投票所にお持ちください。用紙 は、期日前投票所及び各まちづくりセンターにも備え置いてあります。 期日前投票は次の日程・会場で行います。 平成 27 年 4 月 4 日(土)から平成 27 年 4 月 11 日(土) ・所沢市役所期日前投票所（市民ギャラリー） ・所沢駅西口臨時期日前投票所 午前 8 時 30 分から午後 8 時まで
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