【記入例】 不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見 込みです。 次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。 Ａ 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭 １号事由 Ｂ Ａ以外の用事又は事故のため、生駒市以外又は投票区域外に外出・旅行・滞在 ２号事由 Ｃ 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難又は刑事施設等に収容 ３号事由 Ｄ 住所移転のため、生駒市以外の市町村に居住 ５号事由 上記は真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒等を請求します。 ６ 平成 ２８ 年 現 住 月 ２９ 所 ( 滞在先） ※記載された住所に不在者投票用 紙等を送りますので、アパート名 など詳しく記入してください。 電 話 番 号 日 〒 １００－００１４ 東京都千代田区永田町００―００ △△マンション１００号室 ０３－００００－００００ 選挙人名簿に記載されている住所 生駒市 生 年 月 日 ふ り が な 氏 東新町８－３８ 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 い こ ま 生 名 ４５ 年 ６ 月 ８ 日 は な こ 駒 花 子 （印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。 ） 生駒市選挙管理委員会 委員長 中川 勇 様 ※ここから下の欄には記入しないでください。 日 付 月 投 日 票 区 名 簿 登 録 番 号 法 第 ４８ 条 の ２ ① 頁 １・２・３・５ 番
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