記入例 - 生駒市

【記入例】
不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書
私は、平成28年7月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見
込みです。
次のAからDのいずれかに○を付けてください。
A
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭
1号事由
B
A以外の用事又は事故のため、生駒市以外又は投票区域外に外出・旅行・滞在
2号事由
C
疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難又は刑事施設等に収容
3号事由
D
住所移転のため、生駒市以外の市町村に居住
5号事由
上記は真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒等を請求します。
6
平成 28 年
現
住
月
29
所 ( 滞在先)
※記載された住所に不在者投票用
紙等を送りますので、アパート名
など詳しく記入してください。
電
話
番
号
日
〒 100-0014
東京都千代田区永田町00―00 △△マンション100号室
03-0000-0000
選挙人名簿に記載されている住所 生駒市
生
年
月
日
ふ
り
が
な
氏
東新町8-38
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
い こ ま
生
名
45
年
6
月
8
日
は な こ
駒
花
子
(印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。
)
生駒市選挙管理委員会 委員長 中川 勇 様
※ここから下の欄には記入しないでください。
日
付
月
投
日
票
区
名 簿 登 録 番 号
法 第 48 条 の 2 ①
頁
1・2・3・5
番