様式第２４号 診療所開設者死亡（失そう）届 年 月 日 （あて先）千葉市保健所長 届出義務者住所 〒 連絡先電話番号 （ ） 届出義務者続柄 届出義務者氏名 （連絡先電子メールアドレス ㊞ ＠ 下記の診療所について、開設者が死亡した（失そう宣告を受けた）ので届け出ます。 記 １ 名 称 ２ 所 在 地 〒 電 〒 ３ 開設者住所 ４ 開設者氏名 ５ 死亡した（失そう宣言を受けた）年月日 年 ６ 月 日 診療録及び助産録の保存方法 注：交付されている全ての許可証を添付すること。 話 （ ） ）
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