請求書の提出日を記入して ください。 様式第５号（第９条関係） 日立市子育て世帯住宅取得等支援助成完了報告書兼請求書 平成２８年８月１日 申請書に押印した印鑑と同じ印鑑をご使用ください。 日立市長 殿 住 所 〒317-8601 日 立 日立市助川町 1 丁目１番 1 号 日立市子育て世帯住宅取得等支援助成決定 通知書に記載のある日付指令番号をご記入 ください。 氏 名 日立太郎 電 話 0294－22－3111 印 ○ （携帯電話）090－1234－5678 平成○○年○月○日付け日立市指令都政第○○号により助成の決定を受けた日立市子育て世帯住宅 取得等支援助成に係る住宅の取得等が完了したので、日立市子育て世帯住宅取得等支援事業実施要綱第 ９条の規定により次のとおり報告し、助成を請求します。 住 宅 の 所 在 日立市助川町 1 丁目 1 番 1 号 （ 地 番 ） １ 戸建（ 新築 ・ 増改築 ・ 建売又は中古 ） 住 宅 取 得 等 の 区 分 ２ マンション 住 宅 取 得 等 完 了 日 平成○○年 ○○月 ○○日（所有権登記の受付年月日） １００㎡ ※増築の場合：増床面積 住宅の居住部分の延床面積 氏 同 居 者 名 日立太郎 日立花子 日立さくら 日立創太 日立波平 日立房子 成 決 定 額 金 助 成 請 求 額 金 日立 助 成 金 振 込 先 続柄 ※事務処理欄（異動日） 本人 （請求者） 取得等した住宅の面積を 妻 子 子 父 母 助 記入してください。また、 増築の場合には増築の面 積を記入してください。 ３０万円 ３０万円 助川 銀行・組合・金庫・農協 種別：普通・当座 口座名義（カナ）： ㎡ 支店 口座番号：１２３４５６ 日立太郎 （ ヒタチタロウ ） （添付書類） １ 住民票の閲覧及び確認に関する同意書（下欄に署名・押印をお願いします。） ２ 取得等をした住宅に係る建物登記簿の全部事項証明書（住宅の所有権の保存又は移転の登記が完 了しているもの） ３ 居住部分の面積を確認できる書類（取得等をした住宅が併用住宅の場合） ４ 取得等した住宅の検査済証（新築及び増改築の場合） ５ 住宅取得等が確認できる書類（領収書の写し等） 請求者が記名のうえ、押印してください。 ６ その他市長が必要と認める書類 氏名 日立太郎 印 ○ 日 立 助成の請求をするに当たり、対象となる要件を確認するため、市の職員が私及び同居者全員の住民票を 閲覧及び確認することについて同意します。また、この件に関して、同居者全員から承諾を得ています。
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