滞在地用 用 市長選挙 期日前投票及び不在者投票宣誓書 投票用紙・投票用封筒請求書 宣誓及び請求年月日 平成 ２７ 現 住 交 付 市議会議員選挙 投票区 整理 No. 月 日 年 〒 紙 － 所 （郵便番号、電話番号も必 ず記入してください。） 電話番号 （ ） 投票用紙をレターパックで郵送するので、確実に受け取れる場所を記入してください。 送付先が自宅以外の場合には、○○様方・○○会社寮なども記入してください。 選挙人名簿に記載 （日立市の住所を記入してください。） されている住所 日立市 選 挙 人 生 年 氏 名 月 日 期日前投票及び 明治・大正・昭和・平成 １ 不在者投票事由 （該当部分を○で 囲んでください） 年 ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ 月 日生 に従事 ） １以外の用事又は事故のため ２ ３ ア 他の市町村 イ 市町村内の該当投票区以外 ア 疾病、負傷、出産、身体障害（のため歩行が困難） イ その他（ に外出・旅行・滞在 ） 私は､平成 27 年 4 月 26 日執行日立市長選挙及び日立市議会議員一般選挙の当日､上記の事由に該当する見込 みです。以上､真実と相違ないことを宣誓し､公職選挙法施行令第５０条第１項の規定により､投票用紙・投票 用封筒の交付を請求します。 日立市選挙管理委員会委員長 藤 咲 康 二 殿 記 滞在地用 ※ 載 用 例 紙 交 市長選挙 付 市議会議員選挙 朱書き項目を必ず自書してください。 投票区 期日前投票及び不在者投票宣誓書 投票用紙・投票用封筒請求書 宣誓及び請求年月日 平成 ２７ 年 ４ 月 ２２ 整理 No. 日 〒×××－×××× 現 住 所 ○○県○○○市○○○○番地 ××寮 ×××号 （郵便番号、電話番号も 電話番号 ××××（××）×××× 必ず記入してください。） 投票用紙をレターパックで郵送するので、確実に受け取れる場所を記入してください。 送付先が自宅以外の場合には、○○様方・○○会社寮なども記入してください。 選挙人名簿に記載 （日立市の住所を記入してください。） されている住所 日立市○○○町 選 挙 人 生 年 氏 名 月 日 期日前投票及び 日 立 太 ○－○○－○○ 郎 明治・大正・昭和・平成 １ 不在者投票事由 （該当部分を○で 囲んでください） ○○ ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ 年 ○○月 ○○日生 に従事 ） １以外の用事又は事故のため ２ ３ ア 他の市町村 イ 市町村内の該当投票区以外 ア 疾病、負傷、出産、身体障害（のため歩行が困難） イ その他（ に外出・旅行・滞在 ） 私は､平成 27 年 4 月 26 日執行日立市長選挙及び日立市議会議員一般選挙の当日､上記の事由に該当する見込 みです。以上､真実と相違ないことを宣誓し､公職選挙法施行令第５０条第１項の規定により､投票用紙・投票 用封筒の交付を請求します。 日立市選挙管理委員会委員長 藤 咲 康 二 殿
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