宣 誓 書 兼 請 求 書 私は、平成 27 年４月 26 日執行の邑楽町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込 みです。 記 次の１から３又は５のいずれかの不在者投票事由に○を付して下さい。 ア ウ エ オ 仕 事 １ 用 務 その他 用 事 病気等に よる場合 ５ 住所移転に よる場合 ） ※左のアからオのいずれか に○を付して下さい。オの 場合は具体的に記載して下 さい。 ） ※左のア又はイのいずれか に○を付して下さい。イの 場合は具体的に記載して下 さい。 に従事 １ 以外の用事又は事故のため、 ２ ３ 仕事 イ 学業 地域行事の役員 本人又は親族の冠婚葬祭 その他（ ア 本町以外 イ 本町内（ に外出･旅行･滞在 ※左のア又はイのいずれか に○を付して下さい。 ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ 刑事施設等に収容 住所移転のため、本町以外に居住 上記は真実であることを誓いますので、以下のとおり投票用紙等を請求します。 平成２７年 ４月 日 邑楽町選挙管理委員会委員長 様 氏 現 名 住 生年月日 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 所 〒 投票用紙等送付先 ※郵送による交付を希望する場合のみ記載すること 選挙人名簿に記載 されている住所 電話 ※現住所と異なる場合のみ記載すること ※ 不在者投票に出向く予定の市区町村（施設で投票する場合は施設名を記載してください。 ） 市・区・町・村名（施設名） 事務処理欄 投票区 抄本整理番号 投票用紙等交付 小選挙区 比例代表 国民審査
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