記入例記入の必要はありません投　票　区期日前･不在者投票宣　誓　書名　簿　番　号（兼投票用紙等請求書）性　別男　・　女現在の滞在地または居住地の住所・電話番１．２．３．４．５事　由（太線の中のみすべて記入してください。）号（緊急時の連絡先）を記入してください。記載した日付を記入ください。取　扱　者投票用紙等は書留で送付いたしますので，ご注意ください。宣誓及び請求年月日平成 ○ 年 ○月〒○○○-○○○○ 現　住　所 ○日電　話　番　号（緊急時の連絡先） ○○○ー○○○○－○○○○ ○○県　☓☓市　△△　一丁目　２　番　３　号（現住所と異なる場合のみ記入してください。）選挙人名簿に記載されている住所氏名茨城県土浦市土浦市の住民登録地の住所を記入して下さい。土　浦　一　郎生年月日（性別）明治・大正・昭和・平成　○○年　○月　○日　（　男　・　女　） 1 ア、仕事　イ、学業ウ、地域行事の役員エ、本人又は親族の冠婚葬祭　オ、その他に従事該当する事由に○ 2 事　由（該当部分を○で囲んでください。）私は、平成年１　以外の用事又は事故のため例：出張等で他の市町村に滞在中の場合は１ア・土浦市以外の事由を，旅行や出産のための里帰りなどでに外出・旅行・滞在イ・土浦市内の該当投票区外他の市町村に滞在中の場合は２の事由を， 4 他の市区町村に転出されている場合は５の事ア、疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難由（市長・市議会の選挙を除く）を，選んでくだイ、その他さい。交通至難の島等に居住・滞在 5 住所移転のため、土浦市以外に居住月日執行の 3 以上、真実に相違ないことを宣誓し、選挙の当日、上記の事由に該当する見込みです。請求する選選挙の投票用紙等の交付を請求します。選挙名を記入してく挙名を記入しださいてください例：土浦市議会議員一般選挙投票日を記入土浦市選挙管理委員会委員長中川茂男殿