様式第 9 号○
実
修学資金返還猶予申請書
年
富山県社会福祉協議会長
月
日
殿
申
請
者
決定番号
住
所 〒
氏
名
電話番号
印
修学資金の返還の猶予を受けたいので、次のとおり申請します。
返還未済の修学資金の額
円
①
年
年
月から
3 月まで
月間
※実務者養成施設を卒業した月の翌月から、国家試験受
験年度の末月までの期間を記入ください。
猶予を受けようとする期間
②
年
年
月から
月まで
月間
※介護福祉士の登録を受けた月から、県内において介護
等の業務に従事する期間が 5 年を経過するまでの期
間を記入ください。
① ＋
②
計
月間
猶予を受けようとする理由（該当する番号に○を付けてください。）
① 実務者養成施設卒業後、国家試験の受験資格を得るため、介護等の業務に
従事しているため（実務経験 3 年に達するまでの期間）
・・・平成
年度国家試験受験予定
② 介護福祉士の登録を受けた後、県内において業務に従事しているため
③ その他（理由：
備考
）
猶予を受けようとする理由を証明する書類（在職証明書（様式第 16 号）等）を添
付すること。
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