三股町社会福祉協議会　職員採用試験受験申込書
(履歴票)
ふりがな
年齢(平成27年1月9日現在)
※受験番号
氏名
(　歳)
昭和　年　月　日生
(写真)
6ケ月以内撮影
・写真の裏に氏名
現住所(寮、アパート等の場合には建物の名称・同居先等県名から明確に記入。)
(〒　-
) (電話　-
-
)
-
)
本　籍
を記入
・縦4ｃｍ横3ｃｍ
都　道
府　県
連絡先(合格通知等連絡に使用しますので正確に記入。)
(〒　-
) (電話　-
学歴　最終学歴とその前の2つを最終のものから書いてください。
学　校　名
学　部　名 学　科　名
専攻
在学期間
区分(○で囲む)
年　月から
卒・卒見込
年　月まで 年在学中 年中退
年　月から
年　月まで 卒
年中退
年　月から
年　月まで 卒
職　歴
勤　務　先　の　名　称
部　課　名
年中退
在　職　期　間
取得(見込)の資格免許があれば記入してください。
資　格　免　許　の　名　称
取得年月日
資格免許の名称
※記載事項に虚偽があるときは採用されないことがあります。
※受験番号は記入しないでください。
取得年月日