【記入例・記入要領】 様式第 15 号○ 実 修 学 資 金 返 還 猶 予申 請 書(再申請用) 平成○○年○月△日 富山県社会福祉協議会長 殿 申請者 決定番号 H○○－○○ 住 〒XXX-XXXX 所 ○○○○○○○○○○ 氏 名 電話番号 富山 花子 印 XXX-XXX-XXXX 次のとおり修学資金の返還の猶予を受けたいので申請します。 返還未済の修学資金の額 200,000 円 猶予を受けようとする期間 借入総額を記入 ① 平成○○年○月から 平成○○年 3 月まで 月間 ※実務者養成施設を卒業した月の翌 月から、国家試験受験年度の末月まで の期間を記入ください。 ② 年 月から 年 月まで 月間 ※介護福祉士の登録を受けた月から、 県内において介護等の業務が 5 年に達 するまでの期間を記入ください。 ① + ② 計 月間 猶予を受けようとする理由（該当する番号に○を付けてください。） ① 実務者養成施設卒業後、国家試験の受験資格を得るため、県内にお いて介護等の業務に従事しているため （実務経験 3 年に達するま で ・・・平成○○年度国家試験受験予定 ② 介護福祉士の登録を受け、県内において業務に従事しているため ③ その他（理由： 備考 ） 猶予を受けようとする理由を証明する書類（在職証明書（様式第 16 号） 、育休・ 産休・その他事由による休職期間があった場合は証明書）を添付すること。 29
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