第１号様式(第７条関係) 年　月　日中野区区民公益活動への政策助成申請書中　野　区　長　宛て申請者　団体名代表者名印平成２８年度区民公益活動への政策助成の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。記１事業名２申請額金　円３添付書類（１）事業の実施計画書（別紙１）（２）事業の収支計画書（別紙２）（３）団体の規約、会則等（４）団体の会員名簿等 (５) 団体の活動概要が確認できるもの（年間を通した活動スケジュール、活動実績、機関紙等） (６) 上部団体に属する場合は、その関係を示すもの４団体の概要１　団体名ＮＰＯ法人格：　有　無氏　名２　代表者住　所（〒）連絡担当者の氏名 (※勤務先とする場合は、勤務先の名称・部署名を記入）連絡担当者の（〒住所）３　連　絡　先（申請内容の問合せ及び通知類の送付先）連絡担当者のＴＥＬ連絡担当者のＦＡＸＥ-mail （※連絡担当者の住所が勤務先の場合に記入）通知類の（〒送付先・宛名）（裏面に続く）４　設立年月日年　月　日５　設立目的６　会員数７　会人費（うち中野区在住人）（年額　・　月額無　・　有　円）８団体の行う、中野区民を対象にした主な公益活動（開始時期も含めて記入）９主な活動地域 10 ホームページの有無無　・　有　（ＵＲＬ： 11 機関紙の発行無　・　有　（発行間隔：　、発行１回当たりの部数　部） 12 直近事業年度の決算額年度）円 13 区からの助成実績の有無（過去２年間：平成２６年度　～　平成２７年度）〈　有・無〉【区記入欄】年度助成事業名助成制度名助成金額円円円円円 14 この申請以外に、本年度区に助成金申請を行った、又は今後申請を予定している他事業の有無〈　有・無〉