規則 第１号様式 禁止行為解除承認申請書 年 月 日 船橋市消防局長 あて 申請者 住 所 （法人の場合は、名称及び代表者氏名） 氏 名 印 ○ 火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解除承認を受けたい ので申請します。 所 在 名 地 電話（ 称 ） － 用途 防火対象物 関係者住所 氏 名 場 所 指定年月日 階 数 階 の 用 途 名 称 場所の用途 構 造 内 部 仕 上 種 類 解除を受けよう 期 間 とする行為 理 由 内 容 住 所 者 職 業 氏 名 指 定 場 所 行 為 喫 煙 ・ 裸 火 使 用 ・ 危 険 物 品 持 込 み 年 月 日 から 年 (年齢 月 日 まで 歳) 男 ・ 女 火災予防上講じた措置 そ の ※受 付 他 欄 ※経 過 欄 備 考 1 指 定 場 所 の 詳 細 図 及 び当 該 場 所 付 近 の概 要 図 を添 付 す ること。 2 行 為 者 が2人 以 上 の場 合 は所 属 氏 名 、年 齢 、性 別 等 を記 載 した書 類 を添 付 すること。 3 ※印 欄 は、記 入 しないこと。
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