様 式 第 1号 (第 5条 関 係 ) 年 瑞穂市長 月 日 様 住所 申請者 氏名 ㊞ 電話番号 補助金交付申請書 において、浄化槽を設置したいので、瑞穂市浄化槽 設 置 整 備 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 5条 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 補 助 金 の 交付を申請します。 1 設置場所 2 浄化槽の型式 3 浄化槽の人槽 4 交付申請額 5 建築物の所有者 1 本人 6 建築物の用途 1 専用住宅 2 併用住宅 4 工場 5 倉庫 瑞穂市 人槽 円 2 その他( ) 6 3 店舗 その他( ) m２ 面積 7 工事着工予定年月日 年 月 日 8 工事完了予定年月日 年 月 日 9 浄化槽使用予定月日 年 月 日 10 申請代理者 住所 担当者氏名 連絡先 ※ 添付書類 1 申請者が住宅等を借りている者である場合は、賃貸人の承諾書 2 現地案内図 3 浄化槽設置届出書又は浄化槽設置通知書の写し 4 浄化槽工事請負契約書の写し及び見積書 5 全浄協登録証の写し 6 全 浄 協 登 録 浄 化 槽 管 理 票 C票 7 全浄連の機能保証登録証又は岐浄連の生涯機能保証登録証 8 誓 約 書 (様 式 第 2号 ) 9 同 意 書 (様 式 第 3号 ) 10 浄化槽の配置及び排水系統を明記した敷地内の建物配置図 11 排水系統を明記した建物の各階平面図 12 その他市長が必要と認める書類
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