問診票フリガナ姓初診日名月日生年月日大・昭・平お名前〒年年月 - 日生( 歳) ・ホームページ住所紹介者・エキテン・鍼灸コンパス自宅電話職業携帯電話・自営･勤務･主婦・パート・その他（）どのようなことでお困りですか？その症状は、いつからですか？どのような時に楽にどのような時に特になりますか？辛くなりますか？診断名他の医療機関で診てもらいましたか辛さを数値で表すとどれくらいですか服用中の薬治療内容楽（０１２３４５６７８９１０）お悩みの症状を、どの１，まずは、今の症状を改善したい。ように、していきたい２，時間がかかってもいいからしっかりと治療していきたい。ですか？３，改善後はメンテナンスも行い、健康な状態を保ちたい。辛い過去にどのような病気にかかりましたか？他に治療していきたい症状はありますか？元気になったら、何が例）旅行に行きたい。趣味のガーデニングを楽しみたい。したいですか？来院しやすい曜日月火来院しやすい時間帯９時水金１０時土１１時該当するものに〇を１２時治療院のお知らせなどをお送りしてもよろしいですか？１５時半（鍼・灸・整体）は初めてです。１６時１７時１８時（はい・いいえ）１８時半頭頭が重い何か被った感じがする目目が痛い目がつかれる耳耳鳴り（右・左）口渇く粘るせき多い少ないゼイゼイいう胸動悸息切れ重苦しい腹腹が張る汗寝汗こり首体質苦い口内炎腹が鳴る背疲れやすい目が乾く腰痛味覚異常咳き込む痛い腹痛がある一度かくと止まらないその他（暑がりイライラすることが多い寝付きが悪い）冷え性のぼせ睡眠良好大便（小便多い月経順調・不順・ない出産正常・帝王切開たばこ 1日）本飲酒）日に（少ない（）回近い夜間（夢が多いめまい立ちくらみ目やにがでる充血する鼻鼻がつまる鼻水が出る喉渇く痛い違和感がある痰多い少ない胸焼け食欲旺盛冷え手足腰背しびれ風邪をひきやすい気分が落ち込む眠れない涙目胃がつかえる胃ガスが出るズキズキする光がまぶしい難聴（右・左）日中よくかく肩締め付けられる切れにくいげっぷが出る普通鼻血透明吐き気黄色い嘔吐ないその他（）しびれる場所（下痢しやすい）便秘しやすいむくみやすい目覚めやすい寝た気がしない（軟・硬い・下痢・便器につきやすい））回くらい排尿困難尿漏れ残尿感排尿痛ほか婦人科の問題を抱えていますか？（はい・いいえ）毎日・週・月に（）回量（）メモ ©ゐろは鍼漢院