初診問診票

初診問診票
受診日：
月
日
ふりがな：
お名前：
住所：〒
連絡先：（自宅）
（携帯）
◎生年月日：
年
月
日
今迄に婦人科の検診はありますか？はい・いいえ
本日はどうされましたか？当てはまるものにご記入下さい
□生理がおかしい（止まった・止まらない）（量が多い・少ない）
□生理痛がひどい（薬を飲む・飲まない）
□不正出血（多い・少ない）いつ頃（
）
□おりものがおかしい（多い・色がつく・臭い・その他
（
）
□陰部がおかしい（痒い・痛い・その他（
）
□下腹部がいたい □腰痛がある
□更年期障害かも（のぼせ・発汗・イライラ・冷え・その他（
）
□生理前に調子が悪い（症状をお書きください）
（
）
□避妊相談（ピル・緊急避妊・月経移動）
□性病検査
□子宮がん検診最近の子宮がん検診はいつですか？（
）
□卵巣検診
□子宮頸癌ワクチン □風疹ワクチン
□ブライダルチェック
□産後ケア
◎生理について
最近の月経はいつありましたか？（
その前の月経は？
（
さらにその前の月経は？（
）
）
）
①初経は（歳頃） ②閉経された方（最後の月経は歳頃）
③月経周期は（不順・順調 →
日周期）
裏面もありま
す
④持続期間は（
日間）
⑤量は（少ない・普通・多い）
⑥生理痛は（ひどい・普通・ない）鎮痛剤を飲んでいますか？飲む飲まない
◎妊娠歴について
①妊娠の経験は（ある・ない）
②中絶、流産の経験が（ある・ない）
ある方はいつごろですか？
（
）
出産の経験は（ある・ない）
ある方はいままでの妊娠をお書きください。
出産年月
年
月
日
正常分娩・帝王切開・流産・中絶
年
月
日
正常分娩・帝王切開・流産・中絶
年
月
日
正常分娩・帝王切開・流産・中絶
年
月
日
正常分娩・帝王切開・流産・中絶
年
月
日
正常分娩・帝王切開・流産・中絶
◎病気手術について
□ 特に無いある（以下回答）
□ 手術の経験がある病名（
）（
歳の時
病院
で）
□ 薬や注射にアレルギーが（なし・あり（
））
□ 喘息があるまたは以前あった
□ 他にお持ちの病気があったらおかきください
（
）
□ 何か飲んでいる薬があればお書きください。
（
）
◎当院を知った理由（複数回答可能）
□知人の紹介 □チラシ □看板 □ホームページ（インターネット） □通りがかり
□その他（
）

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