不在者投票宣誓書

不在者投票宣誓書（兼投票用紙等
不在者投票宣誓書（兼投票用紙等請求書
投票用紙等請求書）
請求書）記載例
私は、
私は、平成２７
平成２７年
２７年４月１２日執行の
１２日執行の秋田県議会議員一般選挙
日執行の秋田県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みで
秋田県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みで
す。
※次の１
次の１から５
から５のいずれかに○を付してください。
※左のアからオのいずれかに
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
１
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ．その他（
は具体的に記載して下さい。
）
１以外の用事又は事故のため。
２
３
※左のアからイのいずれかに
ア．他の市町村
○を付して下さい。イの場合
に外出・旅行・滞在
イ．横手市
イ．横手市内（
横手市内（
○を付して下さい。オの場合
）
は具体的に記載して下さい。
ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のアからイのいずれかに
※左のアからイのいずれかに
イ. 監獄等に収容
○を付して下さい。
４
交通至難の島等（
５
住居移転のため、他の市町村に居住
）に居住・滞在
(具体的に記載して下さい。)
具体的に記載して下さい。)
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年４月５日
氏
横手太郎
名
明治大正
生年月日
昭和平成
２９年
２９年５月１６日
１６日
（〒１０１－００５１
１０１－００５１）
現
住
所
選挙人名簿に記載されている住所
選挙人名簿に記載されている住所
（現住所と異なる場合のみ記入すること）
現住所と異なる場合のみ記入すること）
連
絡
先
電
話
番
号
横手市選挙管理委員会委員長
横手市選挙管理委員会委員長
東京都千代田区神田神保町１番３４号
秋田県横手市
秋田県横手市大雄字三村東１８番地
横手市大雄字三村東１８番地
○○○－○○○－○○○○
様
【事務処理欄】
投票区
名簿番号
交付方法
直接
郵便
交付月日
整理番号
事由別（法４９）
１
２
３
４
５

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