遺族（相続人）届出書 公立学校共済組合神奈川支部長 殿 住 所 〒 − 電 話 氏 名 ㊞ （旧組合員との続柄 ） 私は、貴組合の旧組合員 （組合員証番号 ）の 遺族（ 相続人 ）であり、旧組合員にかかわる支払未済等について代表して請求及び受領することを 届け出ます。 なお、支払未済金については下記指定口座への振り込みを依頼します。 ○ 旧組合員の遺族（相続人）の代表者選定同意書（複数いる場合） 氏 名 住 所 続柄 意思表示 印 私は、上記代 表者による支 払未済金の請 求及び受領に 同意します。 給付を受けるべき順序は次のとおりです。 １．配偶者及び子 ２．父母 ３．孫 ４．祖父母 ５．弟妹・兄姉 ※ 提出にあたっては相続人の確認のため戸籍謄本（原本）を必ず添付してください。 ○ 希望振込先 金 融 機 関 名 預金種別 普通 口 座 番 号 金融機関コード 支 店 名 口 座 名 義 （ フ リ ガ ナ ） 支店コード 給付を受けるべき者が 『配偶者及び子」の場合 （配偶者と子全員の記入が必要です） 遺族（相続人）届出書 公立学校共済組合神奈川支部長 殿 住 所 〒 ○○○ − ○○○○ 横浜市中区日本大通○○ 電 話 ○○○−○○○−○○○○ ① 氏 名 神 ㊞ 奈川 神奈川 花子 （旧組合員との続柄 ） ） 妻 ② 神奈川 太郎 私は、貴組合の旧組合員 （組合員証番号 ）の １２３４５６ 遺族（ 相続人 ）であり、旧組合員にかかわる支払未済等について代表して請求及び受領することを 届け出ます。 なお、支払未済金については下記指定口座への振り込みを依頼します。 該当がいない 場合は未記入 ○ 旧組合員の遺族（相続人）の代表者選定同意書（複数いる場合） 氏 名 続柄 住 所 神奈川 一郎 ③ 神奈川 二郎 横浜市中区日本大通○○ 子 同上 子 給付を受けるべき順序は次のとおりです。 １．配偶者及び子 ２．父母 ３．孫 ４．祖父母 ５．弟妹・兄姉 意思表示 印 神 奈 私は、上記代 表者による支 払未済金の請 求及び受領に 同意します。 神 奈川 ①②③の記載がある 戸籍謄本（原本）を添付 ※ 提出にあたっては相続人の確認のため戸籍謄本（原本）を必ず添付してください。 ○ 希望振込先 金 融 機 関 名 金融機関コード 支 店 名 支店コード ○△銀行 ０ ０ ０ ０ ○△支店 １ １ １ 預金種別 口 座 番 号 口 座 名 義 （ フ リ ガ ナ ） 普通 １２３４５６７ カナガワ ハナコ 給付を受けるべき者が 『父母」の場合 遺族（相続人）届出書 （父母双方の記入が必要です） 公立学校共済組合神奈川支部長 殿 住 所 〒 ○○○ − ○○○○ 横浜市中区日本大通○○ 電 話 ○○○−○○○−○○○○ ① 氏 名 神 ㊞ 奈川 神奈川 一郎 （旧組合員との続柄 ） ） 父 ② 私は、貴組合の旧組合員 （組合員証番号 ）の 神奈川 太郎 １２３４５６ 遺族（ 相続人 ）であり、旧組合員にかかわる支払未済等について代表して請求及び受領することを 届け出ます。 該当がいない なお、支払未済金については下記指定口座への振り込みを依頼します。 場合は未記入 ○ 旧組合員の遺族（相続人）の代表者選定同意書（複数いる場合） 氏 名 続柄 住 所 ③ 神奈川 花子 横浜市中区日本大通○○ 意思表示 印 神 奈 川 母 私は、上記代 表者による支 払未済金の請 求及び受領に 同意します。 給付を受けるべき順序は 次のとおりですので、 ②に配偶者や子がいる場 合は「配偶者及び子」で 届出てください。 給付を受けるべき順序は次のとおりです。 １．配偶者及び子 ２．父母 ３．孫 ４．祖父母 ５．弟妹・兄姉 ①②③の記載がある 戸籍謄本（原本）を添付 ※ 提出にあたっては相続人の確認のため戸籍謄本（原本）を必ず添付してください。 ○ 希望振込先 金 融 機 関 名 金融機関コード 支 店 名 支店コード ○△銀行 ０ ０ ０ ０ ○△支店 １ １ １ 預金種別 口 座 番 号 口 座 名 義 （ フ リ ガ ナ ） 普通 １２３４５６７ カナガワ イチロウ
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