相模原市用経費請求書（事務経費）一金円也相模原市議会議員選挙及び相模原市長選挙において不在者投票をした選挙人（１人につき７２７円）の投票に要した経費を上記のとおり請求します。ただし、請求者と口座名義人が異なる場合は、下記口座名義人に受領行為を委任します。人 ※実際に投票した人数を記載してください。２つの投票をした場合でも１人と計算します。平成２７年月模原市長殿相請求日者（〒 − ）所在地施設名称 (正式名称) 施設の長（院長）の職名 ※印は施設の長(院長)の職印又は私印。(施設名印は不可) 施設の長（院長）の氏名（電話番号） − 内線印 ○ 所属担当者氏名次の口座への振込みをお願いします。請求金額振込先（相模原市に債権者登録がある場合には、債権者登録番号のみ記入してください。）相模原市債権者登録番号銀行金庫信用金庫農協振込先銀行等名金融機関コード支店コード口座番号店支店支所出張所預金種別普通・当座その他（）フリガナ口座名義人 ◎注意１印は必ず代表者印を押印してください。債権者登録のある場合、登録印であることを確認してください。 ○ ◎注意２請求の際には、次のいずれかの書類を添付してください。・区選挙管理委員会が投票用紙と共に送付した「請求交付受領状況一覧表（施設）」の写し（相模原市議会議員選挙及び相模原市長選挙の不在者投票を双方とも行わなかった選挙人については、氏名を朱二本線で抹消し、合計数を朱で訂正してください。）・ ◎注意３不在者投票者氏名一覧［第５号様式］債権者登録のない場合は、預金通帳等の上記預金口座との一致が確認できる資料（取引先金融機関発行のもの）のコピーを添付してください。 ◎注意４この請求書は、相模原市選挙管理委員会（〒252-5277 してください。 ◎注意５この用紙はコピーして使用できます。相模原市中央区中央２−１１−１５）あてに送付不在者投票者氏名等一覧番号選挙人名簿に記載されている住所ふりがな選挙人氏名番号－ 26 －選挙人名簿に記載されている住所ふりがな選挙人氏名