（様式１） 共済関係に関する権利義務の承継申請書 申請年月日 ： 平成 石川県農業共済組合長 年 月 日 宛 共済関係について、次のとおり権利義務の承継がありましたので共済規程第 10 条の規定により 申請します。 譲 受 人 組合員等コード 続柄 ふりがな 氏 名 住 所 ㊞ 〒 － ℡.（ ） － ※ 譲受人とは、相続人、その他の包括承継人も含みます。 譲 渡 人 組合員等コード 氏 名 住 所 ㊞ 〒 石川県 － ℡.（ ） － ※ 死亡による譲渡の場合は、譲渡人の押印は不要です。 譲受けする共済目的 譲受けする共済目的に○印を付けてください 共済事業の種類 共 済 目 的 農作物共済 水稲 家 畜 共 済 成牛 ・ 子牛等 果 樹 共 済 りんご 畑作物共済 大豆 園芸施設共済 施設園芸 任 意 共 済 建物 承 継 理 由 譲受年月日 （ （ ・ 麦 ・ ・ 種豚 ・ 肉豚 ぶどう ・ なし ・ かき ・ くり 農機具 ）死亡による ）その他 ： 平成 ・ 年 （ ）経営移譲による 月 日 ※ 死亡による譲渡の場合は、譲受年月日は死亡日を記入してください。 □ 申請には、この申請書と共済目的の所在地及び共済目的の状況を明らかにする書類を添え て申請してください。 ☆ 組合記入欄 承諾等通知日 ： 平成 年 月 日
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