様式１ ２０１５日本 ID 陸上競技ユース記録会 IN 岐阜 参加申込書 出場希望 種目を◯ ・100m ・400m ・1500m ・走幅跳 ・砲丸投 で囲む ふ り が な 男 氏 ・ 名 生 年 (西暦) 月 年 日 (当日年齢５月５日現在) 月 歳 日 女 本 人 住 所 〒 － 連絡先TEL 申込者氏名 所属名 選手との関係 申込者携帯 Ｅ-mail 種 目 記 録 大 会 名 期 日 標準記録 突破大会 弁当の注文 宿泊希望 送迎希望 個数 個 有・無 有・無 700円× 個＝ 円 月 日宿泊希望、人数 名、夕食（有・無） 月 日宿泊希望、人数 名、夕食（有・無） ※バスをチャーターいたします。申込み人数によりご希望に添え ない場合がございます。 （注意） １，宿泊・送迎のご希望がある場合は、３月３１日までにご連絡ください。 ２，参加標準記録突破の記録を必ず記入のこと。 誓約書兼個人情報使用同意書 平成 年 月 日 日本知的障害者陸上競技連盟会長様 私は、大会参加中に生じた事故につては私の責任において処理し、主催者に迷惑をかけない事 を誓います。また、ご記入いただきました個人情報は、記録会運営のために使用いたします。そ れ以外の目的に使用する場合は、事前にご連絡いたします。 本人署名 印 保護者署名 印 ※ 主催者は傷害保険の範囲内において補償いたします。
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