危険の引き受けと責任を免除することに同意する文書私は、年月日より年月日までの潜水活動に参加するにあたり、それらにかかわる一切の活動が、怪我、傷害、減圧症と血栓症を含む圧力傷害、後遺障害、死亡に至る危険を伴うことを承知していることをここに確認します。私は、この活動期間中に生じる可能性のあるいかなる傷害その他の損害についても、予測可能な損害であるか否かにかかわらず、その責任のすべてを私が負うことに同意します。私は、この活動期間中または活動後に生じる請求を含め、この活動への参加から生じる私と私の家族、財産、相続人、権利の譲受人による請求または訴訟について、私を担当するインストラクターである、NPO 法人日本水中協会と関係するすべての法人、個人、組織、代表者、役員、理事、従業員、契約者、任意の協力者（以下免責当事者という）の責任を免除し損害を与えません。私は、潜水活動が、精神的また肉体的に厳しい活動であることを理解し、相当の努力が必要であることを承知しています。したがって心臓発作、パニック等により障害を受けた場合には、免責当事者にその責任を負わせないことをここに了承します。私は、この潜水活動に私の自由意思で参加し、参加するための事前の潜水教育を受け、加えて経験を有しており、この危険の引き受けと責任を免除することに同意する文書に署名する資格があります。私は、ここに記載されている内容が単に注意書きにとどまるものでないことを理解し、本書によって私の法的な権利を放棄することを承知し、私の意思と判断でこの書面に署名します。私は、本書のいずれかの規定が強制力を持たない又は無効であるとわかった場合、その規定を本書から分離することに同意します。私は、さらに成人に達しており、この危険の引き受けと責任を免除することに同意する文書に署名する資格があるか、または私の親権者、保護者から文書による同意を得ています。私は、私自身と私の家族および相続人のために、この危険の引き受けと責任を免除することに同意する文書に署名する前に、その内容を熟読し十分に理解した上で署名します。本人署名日付年月日日付年月日未成年者の場合：保護者署名 J.A.U.S. 03/2011