平成２７年度 チーム息吹 応募用紙 �����平成������年������月����日現在 写真貼付 ふ り が な �本人単身胸上 氏 名 事務局で撮影し、 生 年 月 日 平成������ 年������ 月���� ��日生�（�満��������歳�） 性 別 男��� �・ ��女�� 〒 現 住 貼り付けします ��血 液 型�������型 ー 所 自宅 学 校 名 学校 年 組 電話番号 本人携帯 E-mail （ 本 人 ） E-mail （ 保 護 者 ） 保護者携帯 （緊急連絡先用） ※注意事項 1）練習・行事は自由参加です。 体調管理、学校・家庭の事情をそれぞれが判断し参加してください。 2）練習・行事会場への移動手段及び、移動中の事故については自己責任とします。 3）活動中のケガや、物品の破損についても自己責任とします。 4）活動おいて特に年齢制限は設けませんが、それぞれが中学生程度の判断能力を有していること ��もしくはご家庭の理解、ご協力があることを前提とします。 5）活動中にスタッフが参加者の写真・動画を撮影します。 6）活動中に撮影された写真・動画等の著作物については、この活動を持続するために必要な事業に ��おいて積極的に活用します。著作権利については撮影社もしくは、著作権利者とします。 ※ご記入いただきました個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者に提供はいたしません。 ※上記の案件について承諾いただける場合は、下記に記入・押印して頂きご提出ください。 �����������������������保護者署名 印 ※�前回参加しての感想��（初めて参加の方は参加の動機） ※�今回の抱負（チャレンジ・やってみたい事など） ※�夢（今年の夢でも将来の夢でも…夢について） ※�スタッフへ一言☆☆☆
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