ＮＰＯ法人葉山ライフセービングクラブ 体験申込書 このたびは、ライフセービングクラブ活動に興味を持っていただきありがとうございます。 葉山ライフセービングクラブの活動に体験参加いただくにあたり、以下の書類をご記入の上、必ず当日お持ちく ださい。 当クラブでは、随時会員を募集しておりますので、引き続き活動に参加していただける場合は、会員への登録 をお願いいたします。 理事長 加藤 智美 キリトリ 参加日： 月 活動内容： 紹介： 日 公式練習 ・ 監視活動 ・ イベント ・ 講習会 ・ その他（ クラブ員（ ） ） ・ インターネット ・ その他（ ） 同意書 私、 は、個人における自己管理を原則に、クラブ活動・監視活動を行います。 クラブ活動中・監視活動中に発生した、災害、事故、損害に関しては、葉山ライフセービングクラブへの請求は一 切行いません。また、活動中・業務中に緊急事態が発生した場合は、現場責任者の指示に従い自分自身を含 め安全を最優先にするように努めます。 万一、私の責任により葉山ライフセービングクラブ及び他人に身体的・財産的損害、信頼などの損失を生じさせ た場合は、関係者間の協議のうえ然るべき解決手段を取ることとします。 年 月 日 本人署名 ： 保護者署名 ： フリガナ 性別 年齢 生年月日 氏名 年 フリガナ 現住所 〒 緊急連絡先 県 － 市区町村 － 番地（建物名） 氏名（続柄） 連絡先 電話番号 自宅 - - 都合のつく方へ○ 携帯 - - メールアドレス ＰＣ ＠ どちから必ず記入 携帯 ＠ 月 日生
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