【様式例】
行政指導の中止等を求める申出書
年
月
日
（あて先）
申出者
住
所
氏
名
㊞
電話番号
（法人その他の団体にあっては，
事務所又は事業所の所在地，
名称及び代表者の氏名）
行政指導の中止等を求めたいので，下記のとおり申し出ます。
記
１
申出をする者の氏名又は名称及び住所又は居所
上記のとおり。
２
行政指導の内容
３
行政指導がその根拠とする法律又は条例の条項
４
３の条項に規定する要件
５
行政指導が４の要件に適合しないと思料する理由
６
１から５までに掲げるもののほか，申出の参考となる事項