平成
千代田区議会議長
年
月
日
殿
住所①（法人その他の団体にあっては、
事務所又は事業所の所在地）
住所②（陳情代表者の住民登録地）
団体（法人）名
氏名（代表者）
請願・陳情
印
訂正願
下記請願・陳情は、次の理由により別紙のとおり一部訂正しますので、願い出ます。
なお、紹介議員へは通知済みです。（陳情の場合は削除）
１
件
名
２
受付番号
３
受 付 日
４
理
由

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