記入日 ：
年
月
西東京市長 宛
西東京市市政モニター登録抹消届
西東京市市政モニター制度において、登録の抹消を希望するため、下記のとおり申し出ます。
登録者氏名
お問い合わせ番号
登録抹消希望日
モニターを
辞める理由
平成
年
月
日
日