様式第２号（第４条関係）
三田市新婚世帯家賃補助金口座振替申出書
平成平成
三田市長
年
月
日
宛て
住
所
氏
名
㊞
電話番号
三田市新婚世帯向け家賃補助金の口座振込先について、下記のとおり申し出ます。
記
○補助金口座振込先
【金融機関名】
銀行
金庫
信用組合
ゆうちょ銀行
農業協同組合
以外の
金融機関
（本店・支店・出張所）
【預金種目】
１
普通
２
当座
３
その他（
）
【口座番号】
Ｎｏ．
通帳記号：
ゆうちょ銀行
通帳番号：
支店コード：
フリガナ
口座名義人
【注意事項
記入に際しては、消せるボールペンを使用しないでください。】