平成
千代田区議会議長
年
月
日
殿
住所①（法人その他の団体にあっては、
事務所又は事業所の所在地）
住所②（陳情代表者の住民登録地）
団体（法人）名
請願・陳情
氏名（代表者）
印
紹介議員氏名
（陳情の場合は必要なし）
印
取り下げ願
下記請願・陳情は、次の理由により取り下げたいので、願い出ます。
１
件
名
２
受付番号
３
受 付 日
４
理
由