中 部 電 力 使 用
受付日
平成
欄
年
月
日
受付 No.
平成
年
月
日
中部電力株式会社
支店 宛
（お客さま名）
印
（申込代行者さま名）
印
電力受給に係る意思表明書
下記の発電設備に係る平成
年
月
日付「再生可能エネルギー発電設備に関する電力販売申
込書（特別高圧連系）
」
（以下「電力販売申込書」といいます。）について，平成
年
月
日付「接
続検討結果回答書」を踏まえ，中部電力が当該電力販売申込書に係る契約の締結に向けた手続きを進め
るよう，下記のとおり申し出ます。
記
１．発電設備情報
（設備所在地）
：
（ 認 定 ＩＤ ）：
（ 発 電 出力 ）：
２．受給開始希望日
平成
年
月
日
３．本件に関する連絡先
変更なし ・ 変更あり
（連絡者名
・TEL（
）
－
）